根据《环境保护主管部门实施查封、扣押办法》第第十一条的规定，环境保护主管部门决定实施查封、扣押的，应当制作查封、扣押决定书和清单。

　　查封、扣押决定书应当载明下列事项：

　　（一）排污者的基本情况，包括名称或者姓名、营业执照号码或者居民身份证号码、组织机构代码、地址以及法定代表人或者主要负责人姓名等；

　　（二）查封、扣押的依据和期限；

　　（三）查封、扣押设施、设备的名称、数量和存放地点等；

　　（四）排污者应当履行的相关义务及申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限；

　　（五）环境保护主管部门的名称、印章和决定日期。